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Persönliche Daten
Allgemeine Gesundheitsanamnese
Bitte beantworten Sie alle Fragen vollständig. Diese Angaben sind entscheidend für Ihre Behandlungssicherheit.
Schmerzempfindlichkeit *
Fitzpatrick-Hauttyp *
Der Hauttyp ist entscheidend für die sichere Wahl der Säurekonzentration. Bitte wählen Sie den Typ, der Ihrer Haut am nächsten kommt.
Primäres Hautanliegen *
Kontraindikationen
"Ja" bedeutet nicht automatisch, dass die Behandlung nicht durchgeführt werden kann. Alle Angaben dienen der vollständigen medizinischen Dokumentation.
Aktuelle Anamnese
Foto-Einwilligung
Jede Einwilligung ist freiwillig, unabhängig von der Behandlung, und kann jederzeit schriftlich widerrufen werden (Art. 7 DSGVO).
Einwilligung & Unterschrift
Einwilligungserklärung gemäß DSGVO (Art. 6 Abs. 1 lit. a & Art. 9 Abs. 2 lit. a)
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten und Gesundheitsdaten zum Zweck der Behandlungsplanung, Dokumentation und Qualitätssicherung durch das Studio verarbeitet und gespeichert werden. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Ich habe das Recht, meine Einwilligung jederzeit zu widerrufen (Art. 7 DSGVO) sowie Auskunft, Berichtigung, Löschung und Einschränkung der Verarbeitung zu verlangen (Art. 15–18 DSGVO). Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass alle Angaben wahrheitsgemäß gemacht wurden und ich über mögliche Risiken der Behandlung informiert wurde.
Ich habe die Einwilligungserklärung gelesen und stimme zu. *
Mir ist bewusst, dass Behandlungsergebnisse individuell variieren und keine Erfolgsgarantie gegeben werden kann. *
Ich wurde über die Nachsorgeanweisungen informiert und verpflichte mich, diese einzuhalten — insbesondere die tägliche Anwendung von Sonnenschutz LSF 50+. *
Unterschrift *
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